目前泌尿系结石发病率越来越高，且泌尿系结石的治疗造成患者经济负担较重[1-3] 。当前外科手术仍是泌尿系结石治疗的主要手段，包括冲击波碎石术 （shock wave lithotripsy，SWL），输尿管硬/软镜 （ureteroscopy， URS） 和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。开放手术取石仅用于病情特殊患者，所占比例较低[4] 。近几年来随着一次性输尿管软镜、负压吸引软镜鞘、 高功率激光和微型经皮肾通道等技术的应用，泌尿 系结石的手术治疗发生了巨大的变化。随之也出现了多方面的争议，例如：输尿管镜术后能否不留置支架管，经皮肾镜碎石术后能否完全“无管化”，直径 2 cm 的结石能否优先选择输尿管软镜等。2022 年 8 月，欧洲泌尿外科学会 （European Association of Urology，EAU） 更新了尿石症介入治疗的最佳实践指南 （以下简称指南）[5] ，EAU 对截至到 2021 年 5 月份的新文献数据进行了全面总结和综述，对尿石 症的管理提供了最新的指导，对一些较重要的争议 领域进行了讨论，并为指南的每一项建议提供强度 评级。此外，还指出尿石症诊断治疗期间患者和医 生的辐射暴露应遵循尽可能低的合理可行原则。本 文对指南中更新的内容及临床意义进行总结和解读。

　　在泌尿系结石手术的相关并发症中，泌尿外科医生通常对感染最为小心，所以在围术期应用大量抗生素预防感染，出现抗生素滥用情况。指南提出：所有患者都应在手术前留取尿细菌培养作为预评估，对于术前不存在感染的患者，URS 或 PCNL 术后常规抗生素是没有明确证据支持的[6]，术前诱导时单次应用抗生素足以预防术后感染[7]。当然，对于术前存在尿路感染或感染性结石等特殊情况，术后预防感染还是必要的。

　　除感染以外，出血也是泌尿系结石手术较为凶险的并发症。指南指出接受抗凝治疗的患者应在常规结石治疗前的适当时间点停止抗凝治疗 （表 1） [8]。表 1中所提及的高危手术包括：SWL、PCNL、经皮肾造口术、腹腔镜手术和/或开放手术[9]，如果术前未纠正出凝血功能障碍，围术期出血和肾周血肿的风险会增加。当患者未纠正出 血性疾病或持续进行抗凝治疗，相对于 SWL 和PCNL，URS 出血的发生率是最低的，可作为替代手术方式。术前内科医生对患者出凝血障碍的风险程度进行评估是需要的。

　　SWL之前留置输尿管支架管并不能提高清石率 (stone-free rates，SFRs)，也不能减少或省略碎石后的辅助治疗手段，而且造成患者额外的经济负担，选择应谨慎。但对于较大的结石 (1.5 cm)，留置支架管可以减少 SWL 后形成“石街”的概率。

　　对于安装起搏器或植入除颤器的患者，并非 SWL的禁忌。但开始 SWL治疗前，应将心动过缓起搏模式编程调整为非速率响应 VVI/VOO 模式。如果担心出现电击问题，可考虑暂停使用快速心律失常检测模块。植入心脏复律除颤器的患者必须特别小心处理，在 SWL治疗期间暂时重新编程激发模式，新一代碎石机可以免去这一步骤[10]。

　　以下是指南提示SWL治疗过程中的注意事项（推荐等级：强）：既往认为最佳的冲击频率为 2.0 Hz，但研究发现将冲击频率降低至1.0~1.5 Hz，减轻损伤的同时可以提高 SFRs[11]；SWL治疗要从低能量开始，逐步提高功率，因为在逐步提高功率时间段里，肾血管会有逐渐收缩的过程，从而防止肾损伤[12]；冲击波头与患者皮肤之间的耦合非常重要，如果两者之间出现空隙，可能造成 99%的冲击波偏转，严重影响碎石效果[13]；操作过程中特别注意透视和超声监测，避免结石移位后继续冲击输尿管，造成不必要的损伤；治疗过程中注意控制疼痛，一方面可以避免为患者带来不良的身心感受，更重要的一方面是避免疼痛引起的活动和过度呼吸；一般不推荐 SWL前常规应用抗菌药物预防感染，然而，如果 SWL前留置输尿管支架管和存在细菌负荷增加的情况 （如留置导管、肾盂造瘘管或感染性结石），推荐进行预防感染[14]。

　　指南明确指出：根据荟萃分析表明机械冲击、利尿剂可以改善 SWL后SFRs，并加快结石排出[15]，但需要更高等级的证据支持。关于药物排石治疗 （medical expulsive therapy，MET） 的争论较大，试验结果相互矛盾，但仍有多数的随机对照试验和一些荟萃分析支持支持输尿管或肾结石SWL后的MET，作为加速排出和增加SFR的辅助手段。MET 也可以减少术后镇痛需求[14]。最常用的药物为α受体阻滞剂。

　　输尿管镜是处理上尿路结石最常用的手段，基层医院也在逐渐开展此项技术，输尿管镜手术主要在全身下进行，尤其是输尿管软镜，全麻可以减小患者呼吸幅度对手术的干扰，提高碎石效率。局部和硬膜外也是可行的。对于远端输尿管结石的女性患者，可以考虑静脉；置入输尿管镜技术是输尿管镜碎石手术的重点，需要有一定的临床经验，否则容易进镜失败并且损伤输尿管，造成严重并发症。指南指出手术室应配备 X线设备，方便观察导丝或者支架管的位置，避免损伤输尿管。建议先放置导丝，再用硬镜置入输尿管，直视下观察输尿管情况并扩张输尿管，如果遇到狭窄的输尿管造成输尿管软镜无法进入，建议先留置输尿管支架管 7~14 d后再进行手术[16]，与上一版指南相比没有较大更新；输尿管软镜鞘可以在持续冲水保持视野的情况下，降低肾内压力，并可以减少手术时间[17]。尽管在置入输尿管软镜鞘的过程中有可能损伤输尿管，但其概率很低，且没有长期并发症的数据[18]。所以使用输尿管软镜鞘的临床收益较大，尤其适用于结石负荷大，预期手术时间长的患者[19]；目前输尿管镜分为输尿管硬镜和输尿管软镜，其中输尿管软镜还包括光学镜、可重复电子镜和一次性电子镜，并没有数据证明任何一种类型的输尿管软镜临床效果明显优于其他类型[20]。但笔者在临床使用中认为这三种输尿管软镜各有优势：可重复的输尿管软镜视野清晰，受血块等因素的干扰小，但其操作性不如光学软镜和一次性软镜，所以对于肾下盏结石，光学镜和一次性软镜更有优势，这也和试验研究相一致[21-22]。至于使用成本和对环境的影响方面，可重复软镜购买、消毒和维修成本均高于一次性软镜，而且对环境的影响更大[23]。所以并没有哪一类软镜是优势最大的，充分了解各类型软镜的特点，根据患者、医疗中心和术者习惯选择最适合的软镜才是关键。除输尿管镜，激光也是泌尿系结石手术中的重要设备。由于其安全性和有效性，目前钬激光仍是输尿管镜碎石的最佳能量系统，对所有类型的结石都有效[24]，而且近年来出现的高功率钬激光更是大大缩短了手术时间。与激光相比，气压弹道联合输尿管硬镜碎石效率高，但容易造成输尿管结石移动，必要时需要阻石网篮。近年来铥激光系统也被应用于泌尿系结石手术中。该系统更小巧，运行过程噪音小。理论上，铥光纤激光器 （thulium fiber laser，TFL） 的水吸收性能更好，结石消融阈值也更低。有体外和近期的体内试验表明铥激光系统碎石效率更高[25-26]。但也有数据表明铥激光使用过程会产生大量“气泡”，影响碎石效率[27]。所以推荐哪一种能量系统还需要大型临床试验支持。

　　输尿管结石围术期是否留置输尿管支架管一直是争论较大的话题。指南认为输尿管镜术前不需要常规留置输尿管支架管，当然术前留置支架管是有一定的临床收益的，包括改善 SFRs和减少术中并发症[28]。但留置输尿管支架会增加患者经济负担，而且留置输尿管支架管的手术便有一定风险，所以无特殊情况下，不建议术前留置支架管。目前很多医疗中心在输尿管镜碎石术后常规留置输尿管支架管，指南并不推荐这种做法。随机对照试验表明，在结石取净而且没有其他并发症的情况下，术后不必要留置输尿管支架管[29]，或可以使用留置时间短的输尿管导管替代支架管。当然对于一些特殊情况，例如输尿管损伤、穿孔，结石残留，出血，感染或妊娠，术后还应留置支架管。现在还没有输尿管支架管留置最佳时间的统一观点，指南指出目前大多数泌尿外科医生支持输尿管支架管留置 1~2周。

　　术前应用 MET 可以减小术中输尿管扩张的需要，起到保护输尿管、避免损伤的作用，在4周和最终随访中，SFRs增加[30]，但证据等级不高，可能存在偏倚。MET 可以用于减轻输尿管支架管症状和促进结石排出，减少绞痛发作[31]（推荐等级：强）。

　　输尿管镜碎石手术的安全性是值得注意的问题。关于同时行双侧输尿管镜碎石手术，指南上是允许的，但临床医师应该严格筛选患者，对于肾功能不全、感染等患者要谨慎选择双侧同时手术。指南也认为双侧输尿管镜手术的SFRs较低，而且总体的并发症发生率略高[32]；输尿管镜的手术时间应该严格控制，因为手术时间延长与并发症发生率增加相关，尤其是术后感染、肾功能不全、水电解质紊乱等并发症，必须努力在90 min内完成输尿管镜手术；大量的证据表明持续的高平均肾内压力（intrarenal pressure，IRP）（40 cmH2O）是泌尿外科腔内手术术后并发症的主要原因[33]。如何将平均肾内压力控制在安全水平的前提下完成输尿管镜碎石手术，这是一名泌尿外科医生手术技术的体现。输尿管软镜手术选择合适的输尿管鞘会一定程度上降低 IRP，目前开展的小通道或微通道 PCNL技术会导致 IRP 高于标准通道，是值得泌尿外科医生警惕的问题。目前已有肾盂内压力实时监测系统，为手术提供了安全的保障；既往负压吸引技术仅用于 PCNL，然而目前已经开发输尿管软镜和微通道 PCNL 使用的负压吸引装置。研究表明应用负压吸引装置可以增加 SFRs和降低术后发热概率，缩短手术时间[34-35]，但仍没有大型的荟萃分析证据。目前国内已经有厂家将肾盂内压力监测系统和负压吸引装置联合，起到智能控压的作用，笔者中心已开展多例手术，均未发生术后发热情况。

　　传统上，对于肾结石 （直径2 cm） 一般采用 PCNL 治疗，但随着输尿管镜装备技术的进步，2022 版 EAU 指南推荐（推荐等级：强），当 PCNL 和 SWL 不可行的情况下，可以进行输尿管软镜碎石[36]，但术后需留置输尿管支架管，而且术后需要二次手术概率高；指南建议（推荐等级：强）对于直径较大，远端输尿管受阻，近段输尿管结石的患者，顺行 URS也有一种选择。

　　PCNL 也是处理肾结石主要治疗手段，尤其是直径较大的肾结石，相比于 SWL和 URS，PCNL术前需要更综合和全面的影像学资料来计划经皮途径、目标盏、周围脏器毗邻关系和肾脏结构，所以术前肾脏超声和 CT检查是可以为手术提供比较全面的信息。

　　PCNL 的传统体位是俯卧位，该体位可以提供更多的穿刺空间，对于需要穿刺肾上极和多通道穿刺的病例更为合适。但如果手术时间过长，患者不耐受该体位，严重时可能导致手术中断。指南指出仰卧位与俯卧位在安全性上和SFRs方面没有差异[37]，而且仰卧位的同时还可以进行输尿管软镜碎石，双镜联合，所以仰卧位的应用越来越多。

　　PCNL 中穿刺决定着手术的成败，是非常重要的一环。近年来关于精准穿刺技术的研究层出不穷，例如 3D 重建技术、可视化穿刺系统、全息影像技术等，但目前最常见的术中引导穿刺的方式还是放射线透视，同时进行超声辅助引导可以减少医患的放射暴露[38]。术前 CT 或术中超声都是规划穿刺路线，降低损伤内脏概率的常用方法[39]。穿刺成功后可以使用金属内镜、扩张器或球囊扩张器等，不同扩张方法的安全性和有效性相似[40]。

　　小通道或微通道 PCNL与标准通道相比，手术失血量明显降。

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