对于疑似或确诊 UTUC 的患者，柔性输尿管镜检查是泌尿科医疗设备中必不可少的诊断和治疗资产。

　　输尿管软镜检查是疑似上尿路癌 (UTUC) 患者必不可少的诊断工具。肿瘤位置、大小、病灶以及原位细胞学和活检有助于确定疾病的分级和风险分层。如果定期进行输尿管镜随访监测，可以为患有低危 UTUC（单灶性低级别疾病）、迫切适应症或 Lynch 综合征的患者提供保留肾脏的输尿管镜治疗。仪器小型化、数字图像字幕、图像增强技术（窄带成像、图像 1-S 或光动力诊断）、诸如钬：YAG、铥：YAG 或铥光纤激光器等辅助设备的可用性，以及复杂的相互作用技术外科医生的技能是成功输尿管镜治疗 UTUC 的主要决定因素。外科医生的技能包括“无接触”输尿管镜检查、选择性使用逆行输尿管肾盂造影、适当的活检技术、正确处理组织标本、准确使用激光肿瘤消融，以及预防出血并发症和输尿管壁损伤。本章将回顾实用方面，以及输尿管镜治疗 UTUC 的技巧和窍门。

　　整个上尿路可通过输尿管软镜直接观察。可以记录可疑病变的位置、范围和外观。此外，增强的成像技术、原位细胞学和活检样本可以帮助建立最终诊断。1]。这种看似必不可少的诊断方法的一个限制是致癌性膀胱复发的风险，与前期根治性肾输尿管切除术相比，诊断性输尿管镜检查后复发的风险已被反复报道。2,3]。因此，诊断性输尿管镜检查应保留给精心挑选的患者。如果影像学和细胞学检查不足以诊断和/或对肿瘤进行风险分层，欧洲泌尿外科协会 (EAU) 建议进行诊断性输尿管镜检查。4]。同样，法国泌尿外科协会 (AFU) 指南建议仅在细胞学检查呈阳性但没有膀胱癌证据的情况下进行诊断性输尿管镜检查，只要影像学不能排除良性肿瘤，或者可以考虑保留肾脏的保守治疗。5]。

　　历史上，输尿管软镜检查主要用于诊断目的[6]。由于技术进步和手术技术的改进，现在输尿管软镜已经能够诊断和治疗UTUC[1]。7,8,9,10,11]。对于低风险疾病，保留肾脏的方法实现的肿瘤学结果可与膀胱袖带切除术（RNU）的根治性肾输尿管切除术相媲美。12]。尽管 RNU 仍然是高危疾病的标准疗法，但越来越多的证据表明，内镜下保留肾脏的方法在低危疾病中是安全的，并且在必要的适应症中是一种有价值的替代方案（表35.1）[4,13,14]。Lynch 综合征患者也应考虑保留肾脏手术，考虑到诊断时的年龄相对较小，并且对侧肾脏异时受累的风险可能较高。15]。

　　b在最近对 92 名接受输尿管镜治疗 UTUC 的患者进行的回顾性研究中，肿瘤大小不是一个重要的预后因素。12]

　　输尿管软镜检查也是初始治疗后随访监测和治疗复发性疾病的有效方法。16,17]。表35.2总结了间隔控制建议。

　　术前检查应包括止血和肾功能控制，以及在手术前提示抗生素预防或治疗的尿培养。应根据阿姆斯特丹标准审查患者和家族史，以确定有 Lynch 病风险的患者，这可能会促使免疫组织化学在组织学中寻找错配修复蛋白表达损失[19,20]。学注意事项、患者体位和有组织的手术室设置已在前文详述，此处不再详述。21,22]。

　　输尿管l软镜的小型化与 UTUC 的输尿管镜管理特别相关，因为需要将初级器械插入未准备好的输尿管（如本章后面“非接触式输尿管镜检查”中所述）。大多数输尿管软镜的横截面尺寸≤9F（表35.3），这与天然人类输尿管的横截面尺寸显着相关（根据 CT 分析，96% 的患者≤9F） [23]。根据一项多中心回顾性研究，7.5F 输尿管软镜的初次输尿管插入失败率1%，9.0F 输尿管软镜高达 37%。24]。在最近的一项研究中报告了类似的发现，7.5F 柔性输尿管镜的插入失败率为 1.4% [25]。

　　小型输尿管镜的另一个优点是改善了整体冲洗流量，这主要取决于输尿管镜外轮廓和输尿管内壁之间留下的自由空间。该空间是冲洗流出并允许新鲜冲洗液流入的唯一可能性。因此，在恒定的肾内压力下，输尿管镜越小，整体冲洗流量越好，可见度越好。良好的能见度是成功进行输尿管镜检查的关键。输尿管通路鞘是增加冲洗流出的另一种选择 [26,27,28]，因此也改善了输尿管镜检查期间的整体冲洗流量和能见度。值得注意的是，提高冲洗压力以改善整体冲洗流量是危险的，因为高肾内压可能会导致肾盂静脉回流或穹窿破裂。29]。在输尿管镜治疗 UTUC 的情况下，这些不良的压力相关机制可能导致肿瘤播种到肾腔之外。

　　顾名思义，光纤输尿管镜捕获的图像是通过精心安排的玻璃纤维束传输的，玻璃纤维束穿过整个仪器。输尿管镜图像可以在输尿管镜的目镜上由肉眼观察，或者由安装在目镜上的照相机捕获，用于在显示器上进行远距离图像投影。在数字输尿管镜中，图像由仪器尖端的摄像头芯片捕获，并在数字处理后投影到显示器上。数字输尿管镜具有卓越的图像质量，因此在肿瘤检测方面可能优于光纤内窥镜 [1,30,31]，尽管迄今为止没有研究评估图像质量对肿瘤学结果的影响[8]。图35.1展示了光纤和数字输尿管镜之间的图像质量差异。

　　输尿管镜图像质量。(a)：纤维输尿管软镜下的杯状乳头状肿瘤。(b)：数字输尿管软镜下观察到的输尿管乳头状肿瘤。(c) 和 (d)：用数字柔性输尿管镜观察到的微小乳头状肿瘤（绿色箭头表示肿瘤）。所有图像均经过组织学证实 UTUC

　　实时图像增强技术，如窄带成像 (NBI) 和 1-S 技术（以前称为 SPIES）已集成到一些数字输尿管镜中，以提高检测 UTUC 的诊断率（表35.3）[8]。对于光纤输尿管镜，光动力诊断 (PDD) 和 1-S 技术可能是可选的，尽管与数字输尿管镜相比，它们的诊断准确性可能会受到整体较差的图像质量（高图像质量损失和低图像分辨率）的影响。低图像质量损失和高图像分辨率）[8]。迄今为止，没有研究表明这些技术对肿瘤学结果有影响[32]。

　　NBI 于 1999 年首次提出 [33]。该技术基于具有两种不同波长的组织照明：415 nm（蓝紫色）和 540 nm（绿色）。这两个波长被血红蛋白强烈吸收[34]。因此，高度血管化的组织看起来比周围组织更暗（图35.2）。此外，与 415 nm 光相比，540 nm 光在组织中传播得更深，这增加了高血管组织的对比度。在一项包括 13 名疑似 UTUC 患者和 14 名接受 UTUC 随访输尿管镜监测的患者的研究中，与白光输尿管镜检查相比，NBI 显示肿瘤检出率提高了 22.7%。35]。

　　窄带成像(NBI)。标准输尿管镜视图与白光照明（左）和激活的 NBI 模式（右）的比较，突出了乳头状（第一行）或扁平病变（第二行）的轮廓（绿色箭头）。在 NBI 模式下，正常黏膜呈绿色，而肿瘤组织呈暗褐色和棕红色。所有图像均经过组织学证实 UTUC

　　1-S 技术基于对投影在显示器上的图像的再处理。这种图像再处理增强了影响人眼对可视化图像的解释的对比度域。在最近的体外研究中，在五种可用的再处理模式中，“Clara+Chroma”模式已被证明可以达到明显更好的主观图像质量评分（图35.3）[36]。

　　PDD 基于肿瘤细胞的荧光标记（图35.4）。与血红素循环相关的荧光染料 - 通常是 5-氨基乙酰丙酸 (5-ALA) 及其衍生物六氨基乙酰丙酸盐 (HAL) - 需要在手术前（通常在输尿管镜检查前 60 分钟）给予患者。然后，需要用独特的蓝紫色光（380-470 nm）照射组织以激发荧光染料。当荧光染料发生弛豫时，会发出一个红粉色光子，并可能通过其红粉色荧光揭示肿瘤组织。

　　光动力诊断。荧光染料是整合的高度代谢细胞（通常是肿瘤细胞）。然后，这些细胞在用蓝紫色光照射时会被红粉色荧光显露出来

　　UTUC 泌尿外科方法的第一步是膀胱镜检查。应仔细检查膀胱，因为高达 17% 的患者可能同时发生膀胱癌，并且在后续输尿管镜检查控制中 20-45% 的病例可能会发生膀胱复发。37,38]。良好的可见性和高图像质量是检测膀胱内不规则的关键。带有霍普金斯棒状透镜结构的刚性膀胱镜允许以出色的图像质量检查膀胱粘膜（图35.5a）[39,40]。现代数字柔性膀胱镜还提供高图像质量，并且还允许通过后倾检查膀胱颈（图35.5b），最终超过刚性膀胱镜的诊断准确性 [41]。

　　膀胱镜。(a) 带有霍普金斯棒状透镜结构的刚性膀胱镜（为演示目的而拆除）。(b) 带有偏转尖端的柔性数字膀胱镜，用于通过后倾进行膀胱颈检查

　　膀胱镜检查时应取消膀胱细胞学检查。没有证据支持使用反复膀胱冲洗[42]。相反，膀胱冲洗可能会因引起粘膜出血而降低膀胱镜检查的诊断率。因此，我们建议将膀胱镜插入膀胱后立即收集尿液进行细胞学检查，无需任何膀胱冲洗液。

　　在逆行输尿管肾盂造影时，UTUC 通常表现为周围造影剂的负轮廓，让人想起被咬过的苹果（图35.6）。我们建议选择性地进行逆行输尿管肾盂造影。它对干预的附加值低，但有许多缺点：对小肿瘤的敏感性和特异性低，过压逆行注射的潜在危险和并发症，对细胞学的潜在负面影响，内镜能见度暂时恶化，额外的手术时间、额外的辐射暴露和额外的材料成本。

　　逆行输尿管肾盂造影。(a) 大的肾盂局部肿瘤，与周围造影剂呈负轮廓，让人联想到被咬过的苹果（红色箭头）。(b) 梗阻性输尿管肿瘤（红色箭头）。C1-2：输尿管重复患者累及上系统的梗阻性输尿管肿瘤（红色箭头）（绿色箭头显示无肿瘤的下系统）

　　如果需要，逆行输尿管肾盂造影可合理用于以下适应症：阻塞性管腔内肿瘤（图35.6b 和 c）、异常解剖（输尿管重复（图35.6c）、马蹄肾等）或怀疑穿孔时.

　　无线和无护套“无接触”柔性输尿管镜检查首先由 Grasso 等人提出。2006 年 [43]。这项重要且具有挑战性的技术是在对低级别 UTUC 的保留肾脏的输尿管镜治疗越来越感兴趣的背景下开发的。作者强调需要防止由导丝或输尿管通路鞘引起的任何伪影，以保证评估上尿路的原始条件。在 UTUC 的任何逆行方法中都应考虑“无接触”方法。该技术应仅用于诊断目的，因此并不排斥“安全导丝”本身的原则[44]。相反，我们建议在诊断性输尿管镜检查后需要进一步治疗时使用安全导丝。

　　图35.7说明了“非接触式”输尿管镜检查的最重要步骤。为了成功并掌握这项技术，我们建议用非惯用手在尿道口处操作输尿管软镜的轴。在男性中，这最好通过稳定小指和无名指之间的来实现，让拇指和食指自由地将输尿管镜推入尿道。

　　“非接触式”输尿管镜检查。A: 输尿管软镜的尖端位于膀胱颈部的直线：逆时针旋转后偏转应使左侧输尿管口进入视野。C1-3：一旦以输尿管口为中心，输尿管镜通过轻微的旋转和偏转运动向前推动，以保持输尿管管腔在图像上居中。如果可用，冲洗手泵可以通过间歇性增加通过镜的冲洗流量来帮助打开输尿管口。

　　如果由于输尿管口狭窄而无法进入，则可以通过导丝将柔性输尿管镜反向加载。理想情况下，导丝不应插入远侧输尿管的颅侧，以尽量减少导丝引起的黏膜伪影。

　　如果仍无法进入，我们建议进行输尿管支架置入术和推迟输尿管镜检查。我们认为，输尿管扩张术不应在 UTUC 的情况下进行，因为输尿管壁限制的破坏可能会使患者面临肿瘤在更深的解剖层内播种的风险。这种假设的风险需要在专门的研究中进行评估，但理论上也适用于输尿管通路鞘的使用，它可能在插入过程中充当扩张器。

　　表35.4总结了目前可用的用于柔性输尿管镜的活检设备。传统的杯形镊子（图35.8a）和镍钛合金篮（图35.8c）允许通过输尿管镜的工作通道取出小型活检，可以防止肿瘤沿泌尿道溢出。该策略还允许从同一感兴趣区域快速且顺序地取出多个活。

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