患者朱某某，男性，71岁，一月前左右，由于双侧腰部先后开端痛苦不适。右侧后边几天开端痛，无发热、尿频、尿急及尿痛。外院超声提示，右侧上段下段结石兼并左边上段结石巨细均报了12乘7毫米。其时在外院对右侧下段进行碎石，碎石术后患者无不适。一个多月以后来我院复查CT相同发现优质上段和下段结石，左边上段结石。双肾积水，三个结石巨细以及CT值详见视频查看肾功能正常，尿常规白细胞两个加，亚硝酸盐阴性，白血球3到5个。尽显的3到5个白细胞，结合患者病史，无发热、尿频、尿急性尿痛，不考虑尿路感染，考虑白细胞因结石梗阻渗出所造成的。原本双侧输尿管结石最好住院内镜激光碎石医治，但该患者强烈要求体外碎石，在奉告好碎石术后常见问题。

　　首要，依据现有的材料是不能得出全面精确的确诊的，因而也不能精确给出医治定见。这个患者的性别、年纪、既往病史都没有供给。腹部平片也没有。尿路造影其实也是十分必要的，由于他是多发性的结石并且是双侧输尿管的结石，假如要评论先医治哪一侧的话，必定要比照一下两边肾功能的状况，梗阻状况。再有他是有泌尿系感染的，也要做一个尿培育查看，还要要判别一下他有没有可能是感染性结石，所以，仅凭所供给的病历材料，是必定不能展开评论的。这就阐明提出问题的这个医师，不知道怎么样去报告病历。怎么样去进行病例评论？这是许多的医师存在的一个问题。发一张B超图，或许便是几句，很简略的一个描绘。就要凭着这一些简略的信息去下一个确诊，评论医治的计划。这便是有一位老教授说的，现在的医师现已不懂得治病了，患者的性别，年纪，既往病史，医治状况。甚至连应该做的一些底子的查看，比如说连腹部平片、尿常规都不做。那怎么样去治病，怎么样去下一个客观的确诊？咱们应该把确诊学根底这本书拿出来。再学习学习。

　　其次，提到医治的问题。假如是双侧输尿管多发结石，又存在泌尿系感染，那首选腔镜手术会比较安全，并且作用必定。至于能不能做体外碎石？这个需求通过全面的一个评价。做体外碎石的话，需求多期医治，阶段比较长，医治危险会比较高。所以从它的作用和安全性视点去考虑的话，那是首选腔镜医治。在这个患者身上，体外碎石是不具备显着的优势。所以我觉得医师的不应该让患者牵着鼻子走。应该清晰地把最佳的计划奉告患者。底子就不要给患者挑选的时机，医师就要很清晰的知道，哪一个计划对患者来说最是最适合的，最安全的。

　　从ct图画上看，右侧积水较重，可是两边结石其实都不是太大，我这边也碰到过这种患者。假如一般状况都还好，患者自己能够交流，我会测验先进行一侧的结石碎石医治，赶快免除一侧梗阻，假如碎石作用好，就尽早进行另一侧碎石。假如作用欠好，就需求尽早插管后挑选再次碎石或许经输尿管镜医治。

　　假如一般状况欠好，或许患者较焦虑，则先置管免除梗阻后再挑选详细医治方法。这个患者尿路感染，不论怎么挑选医治，均需同步抗感染医治。看ct值这个结石碎石作用应该比较好。先测验左边结石，如作用好，因三枚结石均不在同一方位，能够在左边碎石后梗阻开始免除后同期医治右侧上段和下段结石。

　　这个病例很有含义。首要从医治视点来看，仍是首选微创医治。若限于手术条件或患者片面志愿，也可挑选ESWL。假如双侧输尿管结石挑选EswL，需遵从几个准则①有尿准则，即肾功能正常准则②无感染准则③痛苦准则，先医治最近痛苦产生的一侧④积水稍重的准则，即两边肾积水均不很重，仅仅一侧积水稍重，ESWL先医治这一侧⑤嵌顿准则，若一侧结石嵌顿较久，直接手术⑥急则止痛准则，一侧结石嵌顿久，但无症状，另一侧新发肾疼痛，能够用ESwL碎石止痛，另一侧择期手术。在临床上归纳以上几点，决议计划自己的决议。 就这个病例而言，我的思维过程是①膀胱有较多尿液，提示肾功能较好，尿液来自两边。②右侧是最近产生肾疼痛，右侧积水稍重，且结石CT值很高，右侧上下各一枚结石，右侧结石巨细较左边小，且右侧下段结石较上段结石小。右侧输尿管上下段结石处输尿管壁均不增厚，阐明结石从肾坠入输尿管时刻不长，别的右侧输尿管两枚结石间的输尿管扩张不显着，阐明梗阻首要在上段结石③右侧肾外型肾盂。综上考虑，我的主意是同期先治右侧两枚结石，先打右侧输尿管上段，然后再下段结石，EswL碎石成功率应较高，碎石后待三天后，右侧结石排尽，碎左边，不主张两边同期碎石，以上仅供参考，更期望看到更多的同仁对这个病例进剖析。

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