在泌尿外科手术的几十年中，软式输尿管镜技术的发展在治疗肾结石疾病中的作用大大扩展。随着这种快速发展，人们创建了支持仪器来缓解和促进这种治疗方式，包括1974年引入输尿管通路鞘（UAS）作为将柔性输尿管镜送入输尿管的一种手段[1]。尽管UAS置入在最初引入时性能较差（19例中有43%导致输尿管穿孔）[2]，但自从引入现代UAS后，输尿管镜检查期间的UAS放置现已成为内泌尿科医生的标准做法，这些UAS被水刀涂有轮毂锁定机制[3]。通过这些修改，UAS的安全性和广泛使用被确立，现在在每个内泌尿科医生的武器库中都很常见。

　　在输尿管镜检查期间使用UAS可以快速重复连续地进入和研究尿液收集系统，降低肾内压，提高能见度以及改善输尿管镜周围的引流。尽管放置UAS有这些好处，但欧洲泌尿外科协会的现行指南没有明确推荐在典型的输尿管镜检查中使用UAS，而美国泌尿外科协会指南推荐在对复杂的大容量肾结石进行逆行肾内手术时使用UAS[4，5].一项纳入全球216例泌尿科医生的调查显示，受访者常规使用UAS治疗输尿管结石和肾结石的比例分别为46%和76%[6]。尽管UAS被广泛采用，但围绕UAS的使用仍然存在担忧和争议。本综述将确定围绕UAS使用的争议，并解决内泌尿科医生可能对输尿管镜检查期间UAS放置的担忧。表1总结了本综述中与UAS放置相关的争议的文章。

　　UAS，输尿管通路鞘;SFR，无石率;PULS，尿路镜后病变量表;急诊室;PO，每个操作系统。

　　由于本手稿本质上是综述，因此根据不列颠哥伦比亚大学临床研究伦理委员会（CREB）指南，不需要伦理申请。

　　任何形式的肾结石泌尿科治疗的主要目标之一是无结石率（SFR）。由于UAS的使用允许泌尿科医生快速连续进入和离开尿液收集系统，因此已经有研究研究了UAS放置是否有助于在输尿管镜检查期间增加SFR。报告的结果好坏参半，因为一些作者报告了与UAS使用相关的SFR增加[7]，而其他作者则没有发现是否使用UAS有任何显着差异[8]。

　　在Traxer等人进行的一项多机构前瞻性研究中[9]，对接受输尿管镜检查（有和没有UAS）的患者进行了为期一年的随访。在研究中纳入的2，239名患者中，1，494名（67%）患者使用UAS治疗，745名（33%）患者不使用UAS。激光碎裂是最常见的结石粉碎方法。结果发现，使用UAS的SFR总体较低（73.9%对82.8%）。然而，这种差异没有统计学意义，作者评论说，他们的结果表明，UAS放置不应主要用于增加SFR[9]。值得一提的是，每个病例的UAS放置决定完全基于内泌尿科医生的自由裁量权，这可能导致本研究与结果相关的一些偏见。其他研究表明，Berquet等人[10]（86%UAS与无UAS 87%）和Kourambas等人[8]（79%UAS与86%无UAS）的SFR没有显着差异。相比之下，Lesperance等人[7]在他们的回顾性研究中得出结论，在256次输尿管镜检查程序（173次UAS与83次无UAS）的队列中，UAS放置导致肾脏所有部分的SFR显着升高。然而，对肾盂和杯疮中每个位置的结石的亚组分析显示无统计学意义。应考虑本研究中的各种局限性：与UAS案例相比，非UAS案例是在更早的时间段进行的。因此，更现代输尿管镜的发展（下偏转可能影响肾脏下极的结石清除）和外科医生的经验可能会影响结果。此外，所有手术均由一名泌尿科医生执行，可能反映了他们的输尿管镜学习曲线。最后，由于缺乏评估SFR的计算机断层扫描（CT）以及UAS组中的患者数量较多，因此应谨慎解释本研究中的SFR。尽管有这些结果，作者提到，目前的做法是在输尿管镜检查期间常规使用UAS[7]。

　　病例规划中的一个重要患者因素是患者的体重指数。由于患者定位困难，接受输尿管镜检查的肥胖患者可能构成挑战，并可能限制泌尿科医生在尿液收集系统中的灵活性。假设，在输尿管镜检查期间放置UAS可以规避与体型相关的能见度问题。然而，Chew等人[11]得出结论，与非肥胖患者相比，肥胖患者的输尿管镜检查同样有效，他们的数据显示肥胖患者的UAS放置不会影响SFR。他们的研究结果一致，即外部肥胖不一定与异常的内部解剖结构相关;肥胖患者腹膜后脂肪增加等因素不会影响泌尿科医生通过有或没有UAS进行柔性输尿管镜检查的能力。从本质上讲，肥胖不会影响患者输尿管的内径。

　　最终，放置UAS以改善SFR的指征仍然存在争议，不应仅出于此原因使用，而应提高手术效果。在Miernik等人[12]呼吁标准化输尿管镜检查程序以改善SFR的研究中，作者倡导的输尿管镜手术模型包括对出现多发性肾结石或结石5mm的患者使用UAS。这些关于 UAS 放置和 SFR 的研究表明，关于 UAS 放置的决定应由泌尿科医生根据具体情况做出，而不仅仅是为了改善 SFR。

　　随着逆行肾内手术治疗结石病的作用扩大，UAS的使用变得更加广泛，但与UAS相关的并发症已成为前台。重要的是要了解潜在的并发症，以便识别和预防它们的发生。这些并发症的范围可以从术中、术后立即到长期。

　　与使用UAS相关的术中并发症包括出血，穿孔和撕脱。多年来，由于缺乏可靠的分类系统，趋势是低估了无人机插入造成的损害。Traxer和Thomas[2013]在13年的一项前瞻性研究中解决了这个问题，他们在移除UAS后对359名患者进行了内窥镜评估。研究发现，近半数患者在插入12/14 Fr UAS后出现浅表黏膜输尿管壁病变，其中15%的患者超出黏膜延伸至平滑肌层[13]。幸运的是，没有发现完全撕脱。

　　Delvecchio等人（2003）[14]在一系列130例接受输尿管镜检查治疗结石的患者中，使用UAS治疗肾内手术后输尿管狭窄是一个问题。随访影像学检查发现，1例患者在多次输尿管镜检查复发鸟粪石结石治疗后出现狭窄，发生率为4.14%[15]。这些发现表明，输尿管镜检查期间使用通路鞘是安全的。有趣的是，在体内猪模型中，Lildal等人[1]使用尿管后病变量表（PULS）比较了输尿管病变的组织病理学和视觉分级。研究发现，平均内镜评分49.2显著低于平均组织病理学评分51.15分，从而得出结论，在大多数情况下，内镜检查低估了病变的组织病理学范围[]。可以说，组织的即时变化与长期损伤和功能障碍无关，并且显然需要对患者进行长期随访的研究，以更好地阐明UAS对健康输尿管的影响。相反，立即变化并不代表使用UAS后进行的修复过程，放置输尿管支架的原因是允许这个过程在促进尿引流的同时发生。

　　多项动物研究表明，使用UAS压迫输尿管后，输尿管血流减少，随后出现缺血和坏死，导致输尿管内增厚和狭窄[15，16]。Lildal等人[17]使用体内猪模型证明，UAS的使用持续时间显着增加了促炎标志物TNF-a和COX-2的表达。这被认为是由于UAS插入将输尿管的外径从天然组织中的约6-9Fr增加到11.5-18Fr，导致输尿管组织严重过度拉伸[18]。输尿管梗阻也出现类似的过度拉伸，TNF-a的产生持续3日以上，可能导致肾组织损伤[19]。同样，COX-2在膀胱平滑肌中表达，以响应于引起平滑肌增生和膀胱梗阻引起的病理性膀胱壁增厚[20]。UAS 的使用还可能导致输尿管平滑肌狭窄形成和水肿，从而导致输尿管梗阻并最终上调 Cox-2。Nørregaard等人[21]表明，与大鼠和人类的无阻塞输尿管相比，输尿管阻塞通过输尿管平滑肌和尿路上皮阻塞的免疫组化诱导了更高水平的Cox-2表达。鉴于放置UAS会引发与涉及TNF-a和COX-2产生的梗阻观察到的类似物理输尿管反应，已知会对输尿管功能产生潜在的负面影响，因此放置UAS是否具有类似的长期后果值得进一步研究。虽然相对较短的UAS放置持续时间可能表明任何变化都是短暂的，但TNF-a和COX-2增加的事实表明，输尿管上的损伤虽然短暂，但仍会导致显着的组织变化。

　　有趣的是，一项前瞻性研究纳入了250例接受输尿管镜结石治疗的患者，结果显示，显著影响术后即刻疼痛的唯一术中因素是UAS的使用持续时间[22]。

　　在猪模型中，Lallas等人[23]在插入5、70和12 F UAS后，每14分钟使用激光多普勒流量计测量输尿管血流量，持续16分钟。使用这个模型，他们能够证明使用通路鞘确实会导致输尿管血流量的短暂减少，尽管血流量在70分钟内恢复到接近基线水平，但短暂性缺血的长期影响可能是持久的。同样，当UAS放置在输尿管内时，在手术过程中会发生暂时性阻塞，并可能导致输尿管血流量减少。在完全单侧输尿管闭塞18小时的情况下，记录了五只清醒狗的同侧肾血流量和输尿管压。梗阻的最初90分钟出现肾血流量和输尿管压增加，随后血流量减少，输尿管压从梗阻90分钟持续升高至5小时，此时肾血流量和输尿管压同时下降[24]。

　　尽管美国泌尿外科协会 （AUA）、加拿大泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会 （EAU） 对使用 UAS 的建议各不相同，但在选择使用 UAS 时，请务必牢记个体患者的并发症风险和目标结石特征。

　　在典型的输尿管镜检查过程中，加压冲洗系统对于可视化非常重要，并导致更成功的手术和患者结果。然而，肾内压的增加与使用这种系统有关。在没有放置 UAS 的情况下进行软式输尿管镜检查期间，输尿管镜位于肾盂时盆腔内压最高，在远端输尿管时盆腔内压最低（59 vs 52 cm H2O 或 44 和 39 mmHg，当仪表流入压力为 200 cm H 时2O） [25]。正常肾内压范围为零至几cm H2O [26]，并应在整个手术过程中保持在低压下，以防止肾脏损伤和术后并发症，如出血、败血症和术后疼痛。

　　在使用猪肾的实验室研究中，肾内压升高大于正常生理值导致尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高。提示肾组织肾小管扩张和肾缺血，可能导致肾组织损伤[27]。与肾内压增高相关的临床并发症也已被研究。输尿管镜检查期间肾内压过高可能导致肾盏破裂和/或细菌内渗，是发生术后发热、脓毒症、出血、血肿、尿道瘤和术后疼痛的危险因素[25，27，28，29]。

　　在输尿管镜检查期间放置UAS的潜在益处之一是通过促进集合系统的流动和冲洗来降低肾内压，从而降低肾内压[30]。在对尸体人和猪模型的实验室研究中，结果表明，与不使用UAS相比，在不同灌溉压力下放置UAS能够降低肾内压[25]。肾内压进行性降低与UAS直径增加有关[25]。尽管研究表明，在离体模型中，UAS放置在降低肾内压方面很有希望，但Noureldin等人[31]的体内猪研究结果表明，UAS放置的这种肾内压降低可能不会转化。虽然发现在重力灌溉下，12/14 Fr及更大的UAS可以达到正常的生理肾内压，但只有14/16 Fr UAS能够在使用手动泵的压力灌溉下达到类似的结果。猪体内模型中的这些结果可能会引起一些关注，因为只有最大直径的UAS（14/16 Fr）才能充分降低肾内压至安全的生理水平。最常用的UAS直径小于14/16 Fr。尽管所述研究得出结论，与不使用输尿管镜检查相比，软式输尿管镜检查期间放置UAS确实降低了肾内压，但减压程度可能不足以预防手术期间肾内压升高相关的并发症，特别是在压力冲洗下。

　　病理学研究表明，即使在肾内压中度升高时，肾内压升高后 28 小时肾损伤、动脉血流量减少和细胞损伤也很明显;已有术后发热和脓毒症发生率增加的报道[31，20]。从这些研究中，低于 cm H2O 肾内压只能使用较大直径的 UAS （12/14 Fr） 来实现。腔内泌尿科医生可能会担心使用这种较大直径，因为研究表明，增加所用UAS的直径也会增加相关损伤和并发症的百分比，但程度不具有统计学意义（10.5% 12/14 Fr vs 11.4% 14/16 Fr）[32]。

　　还值得一提的是，如上所。

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