非小细胞肺癌（NSCLC）占据了肺癌病例的85%，因其高度的侵袭性，大多数患者在确诊时已步入晚期，从而失去了根治性手术治疗的机会。针对这一难题，临床实践中涌现出了一种新的探索：通过靶向治疗实现肿瘤降期，再通过手术切除根治。研究[1]指出肺癌的新辅助治疗策略有望为原本不可手术切除的晚期患者提供手术治疗的窗口。

　　本期“临床实战荟”将分享一例ALK融合/重排（ALK+）的晚期肺癌患者的诊疗历程。该患者在接受洛拉替尼治疗后，肿瘤成功降期（从IVA期降至IIB期），并在短短半年内获得了根治性手术的机会，术后病理诊断接近病理完全缓解（pCR）。洛拉替尼的显著缩瘤效果以及良好的安全性，使患者在术后仍坚定继续接受洛拉替尼的辅助治疗。术后一个月复查显示患者恢复良好，其长期疗效仍在密切观察中。这一成功案例不仅突显了洛拉替尼在晚期肺癌患者新辅助+辅助靶向治疗中的巨大潜力，也为临床提供了宝贵的实践经验。该病例由广元市第三人民医院牟学帅提供，同时邀请四川大学华西医院车国卫教授进行点评。

　　查体：T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 107/72mmhg；营养良好，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心脏及腹部查体无异常

　　5月10日增强CT：左下肺后基底段12mm结节，可见分叶毛刺及空泡影，邻近胸膜凹陷，11L组淋巴结肿大，左侧壁层胸膜结节影，约13mm

　　5月10日喉罩全麻下行超声支气管镜（EBUS）：术中见左下叶背段结节状突起，EBUS探及11L组淋巴结肿大，行左下叶背段黏膜活检（病理诊断提示“腺癌”）及11L组淋巴结超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）（细胞学诊断提示“镜下见转移性恶性肿瘤细胞”）

　　5月10日内科胸腔镜：左侧壁层胸膜可见部分结节状突起，无充血水肿及粘连等，行多部位活检（病理诊断提示“浸润性腺癌”）

　　患者服用洛拉替尼后，定期接受随访复查，2023年6月16日（治疗近1个月后）第一次复查肺部病灶明显缩小，疗效评估：部分缓解（PR）。2023年9月16日（治疗近4个月后）第二次复查，疗效评估：PR。至2023年11月18日（治疗近6个月后）第三次复查，CT提示左肺下叶结节缩小，约5mm×4mm，左侧肺门淋巴结缩小，未发现胸膜结节，疗效评估：接近完全缓解（CR）。2023年11月20日，患者复查PET-CT（结果如图6所示）。

　　患者经过6个月靶向治疗，经综合评估，已成功由IVA期降至IIB期，满足手术切除条件。2023年11月30日，患者行电视辅助胸腔手术（VATS）：左肺下叶切除+系统淋巴结清扫术。术后病理诊断（如图7所示）：主要病理缓解 （MPR），接近pCR。术后2周，患者继续接受洛拉替尼辅助治疗。2023年12月29日，术后1个月复查，未见肿瘤残留或复发迹象（如图8所示）。

　　患者在洛拉替尼治疗期间，只出现过1级高胆固醇血症，间断予以服用瑞舒伐他汀钙（10mg qd）后，指标保持平稳（如图9所示），余无明显不良反应。

　　该患者既往体健，因咳嗽咳痰5个月，加重1周，确诊ALK+左肺腺癌（IVA期），开始使用洛拉替尼治疗，近1个月后复查，疗效评估就快速达到PR，4个月后维持PR，6个月后复查CT提示左肺下叶结节缩小，由12cm→5mm×4mm，左侧肺门淋巴结缩小，未发现胸膜结节（原13mm），疗效接近CR。结合患者的PET-CT结果，TNM分期已成功由IVA期降至IIB期，综合评估后，患者满足手术切除条件，并成功实施了VATS肺叶切除+系统淋巴结清扫术治疗，术后病理评估MPR，接近pCR。术后2周，患者继续接受洛拉替尼辅助治疗，术后1个月复查，未见肿瘤残留或复发迹象。

　　靶向药在具有敏感基因突变的晚期NSCLC中具有明显的优势，与传统化疗相比，其疗效更佳且副作用较小。对于ALK+NSCLC患者，目前已有多种有效的酪氨酸激酶（TKI）可供选择，三代ALK-TKI洛拉替尼也已获批上市并全线进入医保。在CROWN研究[2]中，洛拉替尼展现出更长的生存疗效，随访36.7个月无进展生存期（PFS）率63.5%，中位PFS仍未达终点，可使疾病进展或死亡风险降低70%以上。同时洛拉替尼也具有良好的安全性[3]，主要不良反应为高脂血症，多为1-2级，可通过降脂药有效控制。因此，洛拉替尼凭出色的疗效获得美国国家综合癌症网络（NCCN）NSCLC指南[4]的认可，在2023版中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南[5]中更是被列为ALK+晚期NSCLC一线治疗的“Ⅰ级推荐”药物。

　　洛拉替尼的出现极大地改变了ALK+晚期NSCLC患者的临床结局，因洛拉替尼可在相当高比例的患者中实现肿瘤的PR/CR，如果这些晚期患者的肿瘤扩散仅限于胸腔内（M1a），有研究[6-8]表明，处于寡转移状态的NSCLC，局部干预手段可使患者受益。在这种情况下，靶向治疗后进行手术成为一种可行的治疗选择。尽管目前尚无ALK-TKI正式批准用于新辅助治疗，但已有研究迹象表明，ALK-TKI新辅助靶向治疗可能为局晚期/晚期NSCLC患者带来益处[9]。

　　在本案例中，成功应用多学科诊治模式，洛拉替尼在晚期NSCLC患者中实施“新辅助+辅助”治疗的模式，洛拉替尼卓越的缩瘤降期效果和良好的安全性，也为这位患者降低术后复发风险奠定了坚实的基础。未来的研究可侧重于探索围手术期的最佳靶向治疗标准，以为进一步降低术后复发风险提供循证医学证据。

　　博士生导师， 四川大学华西医院肺癌中心主任，四川省学术与技术带头人，中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员，中国临床肿瘤学协作中心（CSCO）理事，四川省肿瘤学会理事，肺癌专委会副主委；四川省康复医学会常务理事，加速康复外科专委会主委；成都康复医学会肺康复专委会主任委员。

　　电子科技大学附属四川省人民医院PCCM专修结业，重庆医科大学附属第一医院介入呼吸病学单修结业，取得中华医学会重症5C资质。

　　擅长介入呼吸病学和呼吸危重症医学，熟练开展经气道介入、经肺血管介入及经皮经胸介入，尤其擅长超声支气管镜、气道狭窄内镜手术、大咯血支气管动脉栓塞术及肺癌灌注化疗。

　　[5]中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会CSCO非小细胞肺癌诊疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2023: 1-187．

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