新一代输尿管软镜具有更大的偏转性、小型化和改进的尖端控制，是对整个尿路上皮进行无损伤检查的关键。

　　非接触式输尿管镜检查，也称为“无导线和无鞘”输尿管镜检查，是一种先进的输尿管镜检查技术，可最大限度地减少导线或扩张器造成的意外伤害。使用输尿管软镜直接进入上尿路可以对上输尿管和肾盏系统进行初始检查。输尿管软镜力学的改进，包括更小的头端直径、更大的头端偏转和更大的偏转半径，允许仅使用输尿管软镜进行输尿管口插管和进行完整的上尿路检查，通常无需辅助潜在的创伤性导丝。由于该技术在诊断应用中的安全性和有效性，无接触输尿管镜检查的适应症已扩展到包括肿瘤治疗和内窥镜碎石术在内的各种治疗适应症。在此，将介绍与无导线和无鞘管输尿管软镜检查相关的当前技术和结果的综述。

　　No-touch输尿管镜术，也称为“无导线和无鞘”输尿管镜术，首先被引入作为对先前接受过内窥镜治疗尿路上皮恶性肿瘤的患者，进行上尿路尿路检查的手段。研究发现，最大限度地减少来自导丝或扩张器的意外创伤对于在这一特定患者群体中进行细致的内窥镜评估特别有帮助。Bagley 是第一个描述 No-touch或无创伤诊断技术的人 。首先使用小直径半刚性输尿管镜在直视下检查远端输尿管，然后通过仅进入远端输尿管的导丝，放置输尿管软镜以完成更近端的输尿管和肾内检查。输尿管软镜力学的改进，包括更小的头端直径、更大的头端偏转和更大的偏转半径，允许仅使用输尿管软镜进行输尿管口插管和完整的上尿路检查，通常无需辅助潜在的创伤性导丝。

　　直接输尿管软镜进入上尿路包括在直视下识别、插管和穿过壁内输尿管，而无需使用可能会掩盖远端输尿管病变的导丝或通路鞘。Johnson 等人于 2004 年描述了使用这种技术实现上尿路通路检查。上尿路的无创伤性评估对于接受输尿管镜诊断且有上尿路恶性肿瘤病史的患者特别有用。在这种情况下，使用输尿管通路鞘可能会掩盖小的输尿管肿瘤，而导丝可能会导致粘膜损伤和红斑，使诊断评估变得困难。由于该技术在诊断应用中的安全性和有效性，No-touch输尿管镜术的适应症已扩展到包括肿瘤治疗和内窥镜碎石术在内的各种治疗适应症。在此，将介绍与无导丝和无鞘管输尿管软镜检查相关的当前技术和结果的综述。

　　20 世纪 90 年代初期，出现了双向主动偏转输尿管软镜，开创了现代输尿管软镜检查时代。新一代输尿管软镜具有许多设计优势，可促进No-touch输尿管镜检查，例如更小的头端直径、增加的初级主动偏转和更大的轴硬度（刚度）。No-touch输尿管镜检查需要尖端直径最小的光纤柔性输尿管镜，通常尖端直径为 7.5 Fr，轴直径为 8.1–8.5 Fr（图 25.1）。数字输尿管镜往往具有更大的直径和更小的偏转性，这使得壁内插管更具挑战性。最小直径的内窥镜还有助于促进器械周围的冲洗引流，最大限度地减少肾脏收集系统的过度扩张。标准的 3.6 Fr 工作通道允许放置具有足够同步冲洗的辅助器械。增加的输尿管镜轴刚度可防止膀胱和输尿管远端屈曲，从而有助于更好地控制输尿管镜尖端。

　　输尿管上段结石和肾结石的输尿管镜检查：通过灵活的方法克服困难。在现代光纤输尿管软镜的尖端直径通常为 7.5 Fr，轴直径为 8.1–8.5 Fr (b)，一对一的扭矩（在手柄处旋转输尿管软镜可促进相同程度的尖端旋转）和主动偏转（杠杆向下导致尖端向下）高达 270° 有助于在整个上尿路中准确放置输尿管软镜道（图 25.2）。被动远端轴偏转增强了压下内窥镜杆的主动尖端偏转，通常需要访问下极。在最大程度地压下仪器手柄时，仪器前进导致在预定轴段处屈曲。这种称为被动偏转的操作可用于将内窥镜附件放入特别依赖的下极花萼中。365-μm 激光光纤和 2.4 Fr 镍钛诺篮等附件设备会降低尖端的偏转性，但这种操作增强了它们的应用。

　　演示了 270° 尖端偏转。图 23.1b 来自 Cohen JH, Grasso III, M. 输尿管上段结石和肾结石的输尿管镜检查：使用灵活的方法克服困难。

　　输尿管镜检查从膀胱的膀胱镜评估开始，以评估下尿路尿路上皮并确定输尿管口的位置和口径。5-Fr 开放式输尿管导管和实时透视用于基于对比的逆行肾盂造影，定义输尿管和肾盏解剖结构。然后膀胱完全排空，输尿管软镜进入膀胱。注入足够的冲洗液（通常为 50-60 cc）以将膀胱后壁从三角区中抬出，这有助于识别输尿管口。如果膀胱过度扩张，壁内隧道会被压缩，使内窥镜的输尿管插管变得困难。在直视下用输尿管软镜轻轻插入输尿管口，然后向近端插入（图 25.3）。如果遇到输尿管蠕动波，逆行通道会暂时暂停，直到波通过。一旦进入肾脏，就会对集合系统有一个的完整的影像。通过输尿管镜的工作通道灌注不透射线造影剂，可用作后续内窥镜检查的地图。肾下盏可能难以可视化，特别是如果与狭窄或有角度的漏斗部相关。最大主动尖端偏转与被动近端轴屈曲（即二次偏转）的组合通常有助于促进内窥镜在这种情况下的放置（图 25.4）。

　　需要二次主动和被动偏转才能进入这个正确的肾下极（a）。从肾盂看到的前中极和后中盏的内窥镜视图 (b)

　　通过内窥镜的工作通道使用冲洗液清除光学镜头中的碎屑并充分扩张集合系统进行检查。通常采用的简单冲洗系统是基于两个 60 cc 注射器连接到连接到内窥镜的三通旋塞阀，带有标准 Luer 锁端管（图 25.5）。助手注入足够的冲洗液以清除光场，根据临床表现根据需要改变压力和流量。生理盐水是诊断性输尿管镜检查和内窥镜碎石术最常用的冲洗液。如果要使用电灼进行电灼，山梨糖醇是首选的冲洗剂。在这种情况下也可以使用少量无菌水，当遇到血腥的内窥镜视野时特别有用。

　　Fig. 25.5两个 60 cc 注射器通过三通旋塞连接到 Luer-lock 延长管，允许在冲洗时改变压力和流量

　　由于先前定义的原因，在技术上可行时采用No-touch柔性输尿管软镜通路。通常，狭窄的输尿管口或曲折的壁内输尿管民，使软镜进镜困难。在这种情况下，一根柔软的尖端导丝穿过内窥镜的工作通道，在直视下对远端输尿管进行插管。这种操作可促进内窥镜通过输尿管的曲折或扭结段，在提供增加的轴刚度的同时拉直输尿管。一旦穿过狭窄或曲折的部分，移除导丝，并在没有导丝的情况下检查输尿管和收集系统的其余部分。

　　如果壁内输尿管狭窄，这是年轻男性的常见表现，单独的导丝不能方便进入，则需要壁内扩张（图 25.6）。首选外径最小的扩张器对输尿管的损伤最小。壁内输尿管使用 6-12 Fr 分级扩张器（即 Nottingham 扩张器，Boston Scientific, Natick Mass.）或球囊扩张器（5 Fr 输送鞘，12 Fr 充气外径，4-10 厘米长）主动扩张气球）。扩张是在聚四氟乙烯护套抗扭结镍钛导丝（斑马线，波士顿科学，纳蒂克，马萨诸塞州）上进行的。与具有附加剪切力的渐进式扩张器相比，更昂贵的球囊扩张器仅使用圆周扩张力可以减少创伤。主动壁内扩张后，输尿管软镜通过导丝开始内窥镜检查。

　　Fig. 25.6 操作序列。星号：复杂性定义为手术时间延长、感染、输尿管水肿/创伤、先天性阻塞性异常或显着的残留结石。

　　如果输尿管软镜在主动扩张后不能穿过输尿管口，则粘膜唇或皱襞可能会抑制进展。在这种情况下，使用小口径半刚性输尿管镜检查该段。在这种情况下，带刻度的半刚性内窥镜的通过，也将促进输尿管扩张。有某些临床表现，在上述操作后，内窥镜不会通过近端。既往腹膜后手术或放疗导致明显输尿管纤维化的患者可能禁止诊断性输尿管镜检查。在这种情况下，通过首先放置输尿管支架以促进输尿管随着时间的推移被动扩张来执行分阶段手术是一种有用的技术。

　　上尿路的无创伤输尿管镜检查对于诊断和治疗上尿路肿瘤至关重要。如果技术上可行，No-touch输尿管软镜检查有助于对尿路上皮进行原始检查，最大限度地减少出血和无意的尿路上皮损伤。此外，在这种情况下使用通路鞘可能会破坏乳头状病变或模糊的输尿管远端肿瘤，因此很少使用，特别是在诊断性内窥镜标测期间（图 25.7）。

　　有肾盂手术史和上尿路尿路上皮癌病史的患者逆行肾盂造影正常 (a)。进行了非接触式输尿管镜检查，显示右侧输尿管远端 5 mm 肿瘤，在逆行肾盂造影上未表现为充盈缺损（b）。肾盂中的 1 毫米肿瘤通过对上尿路进行无损伤检查而无需事先放置鞘或导丝即可轻松发现 (c)。

　　在诊断性输尿管镜检查之前，先进行下尿路尿路上皮的膀胱镜检、用于细胞学评估的膀胱巴氏造影和逆行肾盂造影。在实时透视引导下，通过 5 Fr 造影输尿管导管推入一小部分经稀释的对比剂，以使集合系统变得不透明。集合系统过度扩张可能会导致外渗和黏膜变化，可能会掩盖小的或扁平的病变。

　　获得足够的活检标本对于准确诊断上尿路肿瘤和制定治疗计划至关重要。乳头状肿瘤最好使用扁平金属丝 2.4 Fr 不锈钢 Segura 篮（Boston Scientific, Natick, MA）进行活检。取出可弯曲的输尿管镜，并在视野下看到接合的标本，因为通过输尿管镜的工作通道取出篮子会剪断标本（图 25.8）。对于大的血管病变，首先用激光能量或电灼术凝固肿瘤基部通常是有帮助的，以尽量减少与活检相关的血尿。使用杯状活检钳（Piranha 活检钳，Boston Scientific, Natick, MA）对扁平病变进行活检，使用细胞学细胞块技术制备和评估小样本。获得活检后通过内窥镜工作通道获得的生理盐水 barbotage 标本将增加细胞学评估的敏感性。

　　Fig. 25.8 在肿瘤周围放置一个 2.4 Fr 的篮子 (a)。将肿瘤拉出，并将肿瘤、篮子和输尿管镜作为一个单元沿输尿管撤出 (b)。然后使用钬激光能量凝固肿瘤基底 (c)

　　一旦进行了输尿管镜活检，就可以在适当的环境中进行肿瘤治疗。输尿管镜治疗的适应症已经扩大，在那些大小适中、级别较低的病变中效果最好 [6, 7]。使用电灼或激光能量对上尿路尿路上皮病变进行输尿管镜切除术，目的是去除所有可见的肿瘤。小口径 2 Fr 电灼电极用于切除和凝固病变。钬激光能量是一种清除乳头状肿瘤叶状体的有效手段，它采用 0.6 J 的低功率设置和 5 Hz 的脉动频率来在肿瘤消融时凝固小出血部位。ND:YAG（钕）激光能量可以与钬同时使用，以获得更深的组织凝固。与钬相比，20 瓦的 Nd:YAG 功率 15-20 秒既会凝固又会导致更深的组织坏死，因此在输尿管中应谨慎使用，因为后续结构的风险相对较高 [8] .分期输尿管镜切除术通常用于大肿瘤，并有助于促进局部治疗。部分基于手术的复杂性和治疗的肿瘤体积，在输尿管镜肿瘤治疗后采用术后输尿管支架置入术。在使用主动扩张进入通路的情况下，或计划进行肾内化疗时，在输尿管镜治疗结束时放置输尿管导管。

　　输尿管软镜碎石术是治疗上尿路结石的常用疗法，尤其适用于体外冲击波 (ESWL) 失败和不适合进行更具侵入性的经皮肾镜取石术 (PCNL) 的患者。输尿管镜碎石术可用于各种结石成分，通常与大小无关。输尿管镜碎石术可用于治疗复杂的表现，包括病态肥胖、无法纠正的出血素质或长期抗凝治疗的患者，或有其他合并症限制其耐受更多侵入性手术能力的患者。软性输尿管镜碎石术的一个相对禁忌症是活动性肾盂肾炎，可能伴有肾盂肾炎，其中主要引流和分期内镜碎石术是最佳疗程。

　　钬激光是通过输尿管软镜使用的最常见的碎石，通过低水密度石英纤维以脉动方式提供激光能量。无论成分如何，钬激光能量都能破碎所有结石，更密集的一水草酸钙和透钙磷石结石需要更高的功率。通常使用直径为 365 或 200 微米的激光光纤。较大的纤维具有指数级更大的软镜尺寸和破碎效率，而较小直径的纤维可使冲洗液流量和内窥镜偏转性最大。

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