肾结石病是一个重要的全球性健康问题，体外冲击波碎石术 (SWL) 自 1980 年代初推出以来已经彻底改变了大多数尿石症患者的治疗方法。

　　肾结石病是一个重要的全球性健康问题，体外冲击波碎石术 (SWL) 自 1980 年代初推出以来已经彻底改变了大多数尿石症患者的治疗方法。在 SWL 中，冲击波由患者身体外部的源产生，然后传播到体内并聚焦在肾结石上。冲击波发生器的类型有电液（火花隙）发生器、电磁发生器和压电发生器。SWL 期间使用的成像包括透视、超声检查以及透视和超声检查的组合。最初的 SWL 治疗需要全身或区域，但新一代碎石机的发展导致冲击波引起的疼痛减少，从而最大限度地减少了需求。SWL的并发症主要是与结石碎片、感染性并发症和SWL引起的组织损伤有关。SWL 治疗的禁忌症是妊娠、凝血障碍、尿路感染、主动脉和/或肾动脉瘤、严重肥胖和某些畸形。今天，大约 80% 的尿路结石和大多数肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数肾结石可以在日间病例中治疗。约 80% 的尿路结石和大部分肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数肾结石可以在日间病例中治疗。约 80% 的尿路结石和大部分肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数肾结石可以在日间病例中治疗。

　　1950 年代在俄罗斯就注意到了使用冲击波破碎石头的概念。然而，正是在对超音速飞机上的点蚀进行调查期间，德国飞机公司 Dornier 重新发现，源自大气中经过的碎片的冲击波可以使坚硬的物体破裂。正是为了理解这种冲击波而开发的模型的巧妙应用，导致体外冲击波碎石术 (SWL) 应运而生。 肾结石病是一个重要的世界性健康问题， 和 体外冲击波碎石术 (SWL) 自 1980 年代初推出以来已经彻底改变了大多数尿石症患者的治疗方法 。

　　大多数尿路结石可以用 SWL 治疗。SWL 治疗肾结石的禁忌症包括妊娠、不受控制的凝血障碍、活动性尿路感染、主动脉和/或肾动脉瘤、严重肥胖以及妨碍患者正确定位的某些畸形。相对禁忌症是结石大小、结石在下极萼或杯盏内的位置、结石成分、疼痛耐受性以及患者在治疗期间无法保持静止。然而，起搏器并不是禁忌症。 HM-1（Human Model-1）碎石机在 1982 年进行了修改，导致了 HM-2，并最终在 1983 年广泛应用了 HM-3。从那时起，成千上万的碎石机已投入使用。世界上，数以百万计的患者成功治疗。

　　在 SWL 中，冲击波由患者身体外部的源产生，然后传播到体内并聚焦在肾结石上。该装置的独特之处在于它利用了冲击波聚焦。相对较弱的、非侵入性的波在外部产生并通过身体传播。冲击波只在目标处积累到足够的强度，在那里它们产生足够的力量来粉碎一块石头。石头通过不同的机制破碎，包括压缩力和拉伸力。

　　2.电磁发生器产生平面或圆柱形冲击波。平面波由声透镜聚焦；柱面波被抛物面反射器反射并转换为球面波。

　　对结石进行定位和聚焦的成像是每次 SWL 治疗的关键部分。成像越好，预期的临床结果就越好。但是，使用任何可用方法都很难找到小于 5 毫米的结石。

　　最初的 Dornier HM3 碎石机使用两个 X 射线转换器，它们与患者成斜角并相互成 90°，以有效地将结石定位在 F2。为了降低碎石机的成本，随后在许多设备上引入了可调节的 C 形臂。 8

　　透视的主要优点包括它对大多数泌尿科医师的熟悉，能够可视化整个泌尿道的不透射线结石，能够使用碘化造影剂帮助结石定位，以及显示解剖细节的能力。 缺点包括工作人员和患者暴露于电离辐射、设备的高维护要求以及不使用放射造影剂就无法观察到可透光的结石。 8 在 SWL 后的随访期间，适当使用 hemi-KUB X 射线是一种简单有效的方法，可显着减少此类患者的辐射暴露。

　　超声具有实时（连续）成像、不暴露于电离辐射、能够对射线可透过的结石成像以及比透视系统成本低得多的优点。 超声成像有许多明显的缺点。肾结石的超声定位需要训练有素的操作者。在输尿管中部三分之一处或留置输尿管导管时，几乎不可能看到肾结石。小于 5 毫米的结石可能无法定位，一旦结石碎裂，就很难识别剩余的结石碎片。

　　随着对跨学科碎石机需求的增加，碎石行业在某些情况下通过结合超声检查和透视来进行结石定位做出了回应。这些设置有明显的优势，但每个系统都有一个缺点，限制了系统的一项功能。

　　最初的 SWL 治疗需要全身或区域，但新一代碎石机的发展导致冲击波引起的疼痛减少，从而最大限度地减少了需求。 现代碎石机产生的冲击波强度较低但更准确，产生的疼痛更小，患者在手术过程中不需要或镇静。 尽管如此，仍可能需要某种形式的镇痛剂来避免患者不适。 SWL相关疼痛的发病机制尚不清楚。据推测，疼痛是由沿冲击波路径的组织中的伤害性神经末梢受到刺激引起的。这不被认为是直接的机械效应，而是由体液或组织中的空化以及气泡的产生和运动介导的。 几种技术已被用于减轻冲击波引起的疼痛：局部乳膏、浸润性局部、非甾体抗炎药 (NSAID)、静脉镇静和阿片类药物。据报道，局部剂如 EMLA 乳膏（利多卡因和丙胺卡因） 17 和浸润性局部可减少接受 SWL 的患者对阿片类镇痛药的需求。 静脉注射阿片类药物（如芬太尼及其类似物）可有效控制 SWL 期间的疼痛，无论是单独使用还是与其他形式的镇痛剂或镇静剂联合使用。 20 – 23 然而，尽管阿片类镇痛剂有效，但可能会导致严重的不良事件，例如恶心和呕吐、过度镇静、严重的呼吸抑制和氧饱和度下降，24、25这 可能 会限制其使用，尤其是在门诊环境中的 SWL。

　　SWL 治疗肾结石的适应症取决于结石大小。 对于具有 10 mm 的非鹿角形结石的患者，SWL 通常是主要方法。 对于 10 至 20 mm 结石的患者，SWL 仍可被视为一线治疗，除非结石成分、位置或肾脏解剖学因素表明采用更具侵入性的治疗方式（如经皮肾镜取石术）可以获得更佳的结果(PCNL) 或刚性/柔性输尿管镜检查 (URS)。 结石大于 20 mm 的患者应主要接受 PCNL 治疗，除非存在输尿管镜检查的特定指征（例如，出血素质、肥胖）。如果使用 SWL，可能需要双 J 支架来防止 steinstrasse（通过排列的结石碎片阻塞输尿管）。 26 对于具有抗碎裂性结石（胱氨酸、透钙石、草酸钙一水合物）的患者，仅当结石负荷较小时才应尝试 SWL。如果在最初的两个疗程后没有碎裂，则应选择不同的手术方法。

　　采用 SWL 和 PCNL 联合治疗鹿角结石患者的方法称为夹心疗法。通常，最初的 PCNL 减瘤术之后是用 SWL 进一步破碎残余结石。然后将现有区域用于第二次检查 PCNL 以移除剩余的片段。然而，这种方法需要一个现成的碎石机和基础设施来计划连续手术，而这并不是在所有卫生系统中都可以做到的。因此，它已被多道 PCNL 广泛取代，在初始阶段使用柔性输尿管肾镜 (URS) 和肾镜清除残余碎片。 SWL 在对肾结石进行更侵入性治疗后的残余碎片以及由此产生的 steinstrasse 的治疗中具有明确的作用。 8

　　抗凝患者的 SWL 可能导致严重的包膜下和肾内血肿（图 39.1 ）和持续性血尿并伴有肾绞痛通过血凝块。尽管未纠正凝血障碍患者的 SWL 可导致危及生命的出血，但一旦出血素质得到纠正，此类患者可以安全治疗。但是，如果患者的凝血功能障碍是无法安全停药的药物治疗的结果，则输尿管镜激光碎石术是更可取的方法。

　　对于服用抗血小板药物（如阿司匹林）的患者，应在 SWL 之前停止该治疗一段时间，具体时间取决于他们接受的剂量（即，低剂量阿司匹林 [75 mg] 1 周，全剂量阿司匹林 2 周 [325毫克]）。一般来说，围 SWL 凝血调整遵循与小到中度外科手术相同的原则（即肝素化、INR 监测）。

　　尿路感染应在 SWL 之前进行治疗。已经表明，SWL 后菌血症和发烧很常见，并可能导致尿毒症。然而，尽管结石应被视为具有潜在传染性，但并未推荐对 SWL 进行一般抗生素预防。 患有肾动脉或主动脉 瘤 的患者通常被排除在 SWL 治疗之外。不能排除冲击波可能穿过动脉瘤区域，理论上这可能导致动脉粥样硬化斑块的碎裂和迁移，或者更糟糕的是，导致变薄的动脉瘤壁破裂。

　　患者体型可能超过制造商对 SWL 治疗台的规格——即体重（135 公斤）和身高（ 200 厘米，儿童 120 厘米）——在这种情况下，必须选择另一种治疗方案，例如灵活的 URS 或带有超长仪器的 PCNL。

　　畸形——即脊柱裂（图 39.2 ）或挛缩——可能使患者无法在 SWL 台上正确定位，从而无法正确连接冲击波发生器并定位结石。

　　不能忍受轻度疼痛的患者可能不适合在没有的情况下进行 SWL。如果碎石机没有手术室设置，这可能是禁忌症；即气体的供应和清除。

　　结石远端的阻塞可能会阻碍产生的碎片的正确通过。这可能是（临时）禁忌症，需要在进行 SWL 之前进行治疗。此类阻塞包括肾盏颈狭窄、肾盏憩室（图 39.3 和 39.4 ）、输尿管盆腔交界处狭窄、输尿管狭窄、良性前列腺增生以及尿道和尿道狭窄。

　　患有已知非常坚硬的结石（如胱氨酸、透钙石和一水钙结石形成剂）的患者，特别是如果他们之前曾失败过 SWL 治疗，可能会被视为禁忌症，并转向其他主要治疗方法，如 URS 和 PCNL。 8

　　当 SWL 未能完全破碎所治疗的结石时，不完全碎裂导致残留结石碎片、steinstrasse 和连续肾梗阻是泌尿科医生面临的问题之一。 35 这些可能导致肾绞痛、肾梗阻、上尿路感染、肾盂积脓和尿毒症。 结石不完全碎裂的诱发因素包括结石成分、大小、位置和数量，以及肾脏形态和冲击波频率和能量。 结石越大，残留大尺寸碎片的可能性就越高。

　　此外，石头越硬，残留大尺寸碎片的可能性就越高。众所周知，胱氨酸和草酸钙一水合物结石的碎裂率很低。

　　如果超过两个残留碎片在输尿管中排列并导致肾梗阻，则称为steinstrasse（德语中的“石头街”的意思）（图 39.5 ）。通常，较大的铅碎片卡在输尿管内，导致近端其他碎片堆积。

　　steinstrasse 的原因通常是较大的结石负担，因此，在大多数情况下，直径2.5 cm 的结石如今被认为不适合 SWL 单药治疗。还发现，在肾结石的初始治疗期间使用高能量可以通过将结石快速分解成大块而导致 steinstrasse。一个混杂因素是输尿管过程中存在任何狭窄。如果最初的减瘤 PCNL 没有碎裂足够多的结石，这也可能导致 steinstrasse。 38 – 41

　　SWL 后的仔细随访对于检测任何 steinstrasse 和避免损害肾单位至关重要，尤其是在无症状患者中，因为 SWL 后可能会发生无症状的肾功能丧失。 42

　　简单的 steinstrasse 的保守治疗对大约一半的患者有效。 38 , 43 重复输尿管 SWL 在大多数剩余患者中是成功的，SWL 用于分解和松开（前导）碎片。对梗阻或感染的患者进行肾造口术可以缓解梗阻并降低盆腔内压力，从而重新建立输尿管蠕动，从而使碎片通过。肾造口术还可能导致碎片周围的输尿管水肿减少，这有助于将它们移出并允许它们在没有进一步治疗的情况下通过。

　　输尿管镜检查可用于非发热患者、SWL 失败后以及在这些措施下 steinstrasse 未清除的情况下进行肾造口术后。

　　在 SWL 之前放置输尿管支架并不总能预防 steinstrasse，但可以预防其并发症。对于大于 2 cm 的大肾结石、单肾和微弱输尿管结石（尤其是骨盆上方的结石）的患。

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