背景：经皮肾镜取石术 （PCNL） 及其微型化改造通常被认为是l较大（20 mm） 鹿角和感染结石的标准手术选择。此外，对于存在解剖畸形或难以接近的下极结石的较小结石 （20 mm），PCNL 是肾内逆行手术 （RIRS） 的可行替代方案。然而，由于激光和内窥镜技术的进步，RIRS正在扩大其适应症，具有降低并发症和缩短住院时间的潜在好处。方法：使用 PUBMED 数据库从开始到 2022 年 6 月进行了文献检索，以探索 PCNL 在腔内泌尿外科中的当前作用。分析涉及叙事综合。结果：PCNL证实了其在治疗大型复杂结石中的作用;此外，小型化PCNL已变得更具竞争力，在软式输尿管镜检查的经典适应症中占有一席之地。结论：考虑到所有评估的亚组，我们可以得出结论，PCNL是一个迷人过程，并且将继续存在。

　　尿石症的手术治疗在过去几十年中发生了巨大的变化。如今，腔内泌尿外科（包括经皮和逆行介入）是绝大多数尿路结石的解决方案。欧洲泌尿外科指南[1]推荐将经皮肾镜取石术（PCNL）作为治疗大于2cm肾结石的一线选择，其次是逆行肾内手术（RIRS）或体外冲击波碎石术（ESWL）作为二线 cm 之间的结石，ESWL 和腔内泌尿腔检查被认为是同样有价值的选择，而对于小于 1 cm 的结石，仅在 ESWL RIRS 失效或不利条件下才建议使用 PCNL。自从首次描述这些技术以来，输尿管镜和经皮器械都发生了很大的变化，变得越来越复杂和微创。 输尿管镜检查的历史始于 1912 年，当时 Hugh Hampton Young 意外地用小儿膀胱镜进入扩张的输尿管。随后，生产了更长更薄的器械来探索输尿管。肾结石治疗的游戏规则改变者是柔性输尿管镜的引入，它允许逆行进入肾腔。从光纤到数字视频芯片，视觉系统的逐步技术进步，仪器的小型化，主动和被动偏转机制的发展，以及复杂的碎石术和腹腔探头的发展，使柔性输尿管镜检查成为一项性的技术，迅速改变了尿路结石治疗的范式。随着时间的推移，激光光纤和篮子等内窥镜探针也得到了极大的改进，使体内碎石术和腹腔术更快、更有效。为了克服可重复使用的柔性输尿管镜的脆弱性和灭菌问题，近年来引入了高科技的一次性器械。

　　RIRS的主要局限性表现为大结石碎石术后难以取回大量碎片，以及冲洗和肾内压之间的复杂平衡。事实上，需要持续冲洗肾腔以提高能见度，但不平衡的液体排出可能导致集合系统压力升高，潜在的细菌和毒素回流到血液中，并随后出现感染并发症。 由于这些原因，为了限制手术时间并防止并发症，大结石不能通过单个RIRS手术治疗，但可能需要多次治疗，使患者暴露于反复以及输尿管损伤和狭窄的风险。 经皮肾手术始于1954年，当时放射科医生首次刺穿肾病积水肾盂以获得经皮肾盂造影。 1976年，Johansson和Fernström首次报道了在纯透视控制下通过成熟的预先存在的经皮通路提取肾结石。 1980年代，世界各地的PCNL先驱通过22-26 Fr通路改进和描述了经皮技术，并在PCNL中应用了视觉内镜控制和体内碎石术的概念[6，7，8]。 1998年，首次发表了针对患者的mini-PERC系列，以减少标准PCNL患者的失血、疼痛和住院时间[9]。 经皮13 Fr输尿管镜鞘，效果令人满意，并发症发生率低。 在接下来的几年中，制造了具有12-18 Fr接入护套的mini-PCNL专用套件，并且由于开发了用于碎石术的高功率钬： YAG激光器，该技术进一步发展[10，11，12]。 2011年，第一个具有4.8 Fr全视针的micro-PCNL [13]被执行，2013年，描述了具有11-13 Fr访问直径的超迷你PCNL（UMP）。

　　据报道，小口径PCNL的主要优点是减少出血并发症[15]。然而，较小的器械也存在一些局限性，例如碎石术和碎石探头的选择减少、碎片取回困难、手术时间较长、视野缩小以及IRP升高[16]。为了克服这些限制，近年来开发了吸液集成的微型PCNL系统，例如超级迷你PCNL（SMP）和通过Clear Petra系统执行的线]。

　　即使软式输尿管镜的技术发展使其在腔内泌尿科医生中越来越受欢迎，也适用于大于 2 cm 的结石，通常考虑到 PCNL 的特权，在建立最佳手术方法时需要考虑结石尺寸以外的其他参数。例如，结石位置、结石成分、肾盂-神经解剖结构和肾脏解剖结构以及患者的习惯。

　　CT 扫描显示鹿角结石。（a） 完整的鹿角结石占据整个肾盂局部腔;（b） 部分下极鹿角结石。

　　感染和肾结石之间的关系是众所周知的。磷酸镁铵（鸟粪石）和三磷酸肾结石是由于产尿素酶病原体（包括革兰氏阳性和革兰阴性菌属（如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登西亚和克雷伯菌）引起的尿路感染所致。

　　可能保持无症状; 然而，这些结石的治疗具有挑战性，因为它们在解剖学上复杂地进入下肾花萼，并且在碎石术后消除碎片的潜在困难。

　　脊柱畸形（脊柱侧凸、脊柱后凸或脊柱后侧凸）由脊柱和/或腰椎区域的病理弯曲引起，通常与全身受累有关，包括心脏、泌尿生殖系统、肺部和神经系统异常[52]。据估计，在一般人群中，脊柱侧凸影响2%的女性和0.5%的男性，但根据脊柱侧凸的具体定义和正在研究的患者人群，脊柱侧凸的发生率可能差异很大[53]。尿石症是脊柱畸形患者的常见疾病，可能由制动、排尿功能障碍、代谢紊乱（如高钙血症）和慢性泌尿系统感染引起[54] (图3).据报道，这些患者发生泌尿系结石的风险高达20%[54，55]。

　　改道患者结石形成的因素有以下几种，包括尿淤滞、黏液形成和清除不足、细菌定植、出口梗阻和异物，例如用于重建下尿路的订书钉和不可吸收缝合线].关于上尿路，常见的病因是粘液反流到上尿路和输尿管或输尿管肠狭窄。此外，尿改道通常利用结肠或回肠段，这会导致高氯血症性代谢性酸中毒，易导致结石形成。尿道改道患者的逆行输尿管镜检查在技术上可能很困难，因为输尿管口可能难以识别，可能需要在曲折和扩张的输尿管中进行导航。文献报道的SFR低于解剖结构正常的病例系列研究[66，67]。

　　胚胎发育中的不同异常：异常上升、融合、旋转或这些异常的组合。解剖异常不仅会导致肾引流受损，还会增加尿石症的风险[69]。

　　鹿角结石最常由磷酸铵镁和/或碳酸钙磷灰石组成。此外，胱氨酸和尿酸结石可以以鹿角结构生长;草酸钙或磷酸盐结石的分枝生长频率较低[19]。

　　PCNL历来被认为是鹿角形结石治疗的标准治疗[18]。通常，输尿管镜下治疗这些结石被认为不如PCNL，因为其SFRs率低，并且需要多次治疗[19，20，21]。最近的一项meta分析探讨了输尿管镜联合PCNL联合顺行和逆行治疗鹿角型结石的方法[22]。作者定义了这种协同方法的五个优点。首先，初始逆行碎石术可促进导丝经皮放置和导管扩张[23]。其次，鹿角结石可以通过肾镜和输尿管镜同时处理，节省时间。第三，在结石分布在成角的花萼中的情况下，输尿管镜更容易进入。第四，输尿管镜可用于将结石移位到肾镜更方便的位置，即所谓的“传球”技术[24]。最后一个优点是使用柔性输尿管镜探索所有肾腔，并使用输尿管评估最终清除状态。

　　即使PCNL已成为大型复杂肾结石最常用的一线治疗，这种类型的结石的管理仍然是PCNL的最大挑战之一，并发症发生率可能更高，SFR更低。

　　CROES2011年的一项研究发现，鹿角结石患者术后发热、出血和输血更常见，中位手术时间和住院时间更长[25]。此外，将鹿角结石患者与非鹿角结石患者进行比较，SFR较低（56.9% vs 82.5%），并且在分支结石的情况下更频繁地使用多次穿刺（16.9% vs 5.0%）。

　　在鹿角和大容量肾结石的情况下，争论围绕着PCNL期间使用单个或多个通道。应权衡发病率和结石清除率。从理论上讲，随着尿道数量的增加，失血量可能会增加。

　　可以计划多束PCNL，因为单个束不是治疗所有肢体分支的最佳途径。该操作已被证明在专家手中是安全可行的，并且与单束PCNL相比，结石清除率更高[26]。多束肾功能丢失与单束肾功能丢失的百分比相似，但多束PCNL的出血并发症更常见[26，27，28，29，30]。

　　为了降低多束PCNL的发病率，可采用小通路鞘和灵活的范围，且该手术可在不同疗程中分期进行[31，32]。此外，通过采取预防措施，如超声引导下穿刺和将碎石时间限制在90min，可以减少并发症[33]。

　　在多束PCNL的背景下描述的另一种技术是在同一会线]。与单一标准束PCNL相比，标准束联合迷你束PCNL的输血率、术后Clavien评分和手术时间相似，但SFR显著更高，第二次PCNL发生率更低。

　　最近，即使在复杂的鹿角结石的情况下，也报告了单通道PCNL的令人鼓舞的结果。一项多机构研究表明，平均手术时间为 80.1 分钟，总体并发症发生率为 18%（Clavien-Dindo ≥ 3 级为 3.7%），输血率为 0.7%。只有18.2%的病例在初次单次通路PCNL后发现4mm≥碎片[35]。

　　研究盆腔系统的形态对于计划适当的治疗类型和手术策略至关重要。例如，在具有宽肾盏漏斗的宽收集系统的情况下，可以使用单个经皮道进行所有花萼的探索。如果存在涉及不利花萼的大结石负荷，可能需要额外的经皮通道进行清除。

　　Mishra等人[36]的一项研究开发了一种基于计算机断层扫描（CT）尿路造影鹿角形态测量的预测算法，以预测PCNL的束数和阶段数。创建的模型表明，单束单级PCNL更有可能用于总体积小于5000 mm的结石3并在不利的花萼内有少量结石（5%）。

　　关于患者体位，俯卧位和仰卧位 PCNL 对于鹿角结石的治疗都是可行的，尽管上极通路在俯卧位方法中更常见。然而，对患者位置的最终决定取决于外科医生的偏好和经验。

　　随着微创技术的出现，腹腔镜和机器人肾盂取石术或合营养性肾镜取石术被认为是PCNL或开放手术治疗大和/或复杂肾结石的替代方法。通常，当结石与解剖异常相关时，例如肾盂导管连接部梗阻或大肾盏憩室时，首选手术。

　　一项关于完全鹿角结石的开放手术与 PCNL 的前瞻性随机比较表明，PCNL 与更短的手术时间和住院时间、更快的恢复工作和更低的术中并发症有关。各组术后并发症、结石清除率和肾功能改善情况相似[37]。

　　一项更新的meta分析比较了腹腔镜肾盂取石术和PCNL治疗大肾盂结石的效果[38]。腹腔镜肾盂取石术SFR较高，输血率较低，出血较少，术后发热较少，再治疗率较低。PCNL与较短的手术时间和住院时间有关。作者得出结论，PCNL仍然适用于大多数病例，腹腔镜肾盂取石术可用作特定病例的替代手术。

　　感染是鹿角结石最常见的病因之一，在这些情况下，它可以迅速生长（在 4-6 周内），占据整个收集系统。

　　除了负责结石成分外，细菌还可以定植其他类型的结石[39]。术语“感染结石”，或更好的“感染结石”，也可以与这种类型的结石有关，在这种情况下，还包括草酸钙和磷酸钙。

　　术前诊断鸟粪石没有金标准方法;如果中游培养中存在产脲酶细菌、短时间内发生鹿角生长以及 CT 上 Hounsfield 单位值低且异质，则可怀疑它们。

　　鸟粪石结石发生的危险因素包括女性、极端年龄、糖尿病、尿路畸形/梗阻、尿改道、神经源性膀胱、尿淤滞和留置导尿管[40]。

　　鸟粪石的治疗主要基于三大支柱：（1）彻底根除结石碎片;（2）初始抗生素治疗和维持无抗生素无菌尿液;（3）预防复发[41]。

　　完全清除所有石材至关重要，因为考虑到这些石材的快速生长，剩余的碎片可以作为新石材形成的病灶。如果残留片段仍然存。

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